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依据《出产安全事端陈述和查询处理法令》等相关规矩，现将事端查询陈述向社会揭露。概况见附件。
2021年3月6日,三亚市吉阳区津海建材城产生一同人员坠亡事端，构成一名务工人员逝世。
事端产生后，吉阳区人民政府授权吉阳区应急处理局建立事端查询组，进行事端查询。事端查询组组长由吉阳区应急处理局局长欧江萍担任，事端查询组成员单位分别为：三亚市归纳法律局第五支队、三亚市归纳法律局吉阳分局、三亚市吉阳区住建局、三亚市吉阳区总工会、荔枝沟派出所。事端查询依照“四不放过”和“科学谨慎、依法依规、脚踏实地、注重实效”的准则，经过勘查事端现场、查问询询当事人、查阅有关证件和材料以及剖析证明，查明了事端产生的经过、原因和人员伤亡状况，确定了事端性质和职责，提出了对事端有关职责人员和职责单位的处理主张，并针对事端中暴露出的问题，提出了下一步防备办法主张。
事端单位地址：三亚市吉阳区凤凰路和迎宾路接壤口南航三亚总部基地归纳楼1623房
事端产生地址：三亚昌辉建材有限公司在津海建材城的门店及周围的恒杰木业侧门口
2021年3月3日，海南自贸区星心广告传媒有限公司法人麦健伟，经过三亚昌辉建材有限公司司理薛新红承包昌辉建材坐落津海建材商场型材三区二排91号鹰之印东西的广告牌改造事务，两边协议该事务以6000元的价格包给海南自贸区星心广告传媒有限公司。之后，海南自贸区星心广告传媒有限公司法人麦健伟经过微信谈天的方式，找来进城务工人员余卫星，将该广告牌事务中广告牌装置的部分以1500元的价格交给余卫星。余卫星一人无法完结该广告牌装置事务，所以找陈春阳一同来做。陈春阳又叫了杨心锋一同施工。余卫星、陈春阳、杨心锋等三人均分该工程的1500元所得。
三亚津海物业发展有限公司建立于2009年12月3日。法定代表人：陈锡昆；公司类型：有限职责公司（自然人出资或控股）；注册资本：60万元人民币；共同社会信誉代码为198xxxx；注册地坐落三亚市荔枝沟南新农场路98号。运营范围包括：商铺租借、建材批发运营（一般运营项目自主运营，答应运营项目凭相关答应或许同意文件运营，依法须经同意的项目，经相关部分同意后方可展开运营活动）。
三亚昌辉建材有限公司建立于2010年3月1日。法定代表人：薛桂琴；公司类型：有限职责公司（自然人出资或控股）；注册资本：300万元人民币；共同社会信誉代码为938xxxx。企业地址坐落海南省三亚市解放四路1070号(三亚金城实业开发总公司归纳楼一区3号铺面)；运营范围包括：答应项目：货品进出口；技能进出口；进出口署理（依法须经同意的项目，经相关部分同意后方可展开运营活动）一般项目：照明用具出售；日用品出售；消防器材出售；家用电器出售；卫生洁具出售；修建装修材料出售；修建材料出售；管道运输设备出售；组成材料出售；配电开关操控设备出售；家用电器零配件出售；互联网设备出售；轻质修建材料出售；五金产品批发；电线、电缆运营；出售署理；国内交易署理；企业处理；物业处理；住宅租借；农业机械租借；修建工程机械与设备租借（除答应事务外，可自主依法运营法律法规非阻止或约束的项目）（一般运营项目自主运营，答应运营项目凭相关答应证或许同意文件运营）（依法须经同意的项目，经相关部分同意后方可展开运营活动。）
海南自贸区星心广告传媒有限公司建立于2019年3月9日。法定代表人：麦健伟；公司类型：有限职责公司（自然人独资）；注册资本：600万元人民币；共同社会信誉代码：91460000MA5T8Jxxxx；注册地址：海南省三亚市吉阳区凤凰路和迎宾路接壤口南航三亚总部基地归纳楼1623房；运营范围：影视、播送广告制造服务，影视、播送广告发布服务，灯箱广告制造服务，灯箱广告发布服务，互联网广告服务，企业形象策划服务，文化娱乐经纪人，文化活动服务，互联网生活服务渠道，商场营销策划，拍摄服务，印刷服务。（一般运营项目自主运营，答应运营项目凭相关答应证或许同意文件运营）（依法须经同意的项目，经相关部分同意后方可展开运营活动。）
陈春阳：男，杨心锋妻子的哥哥。42岁，已婚，农民工，无固定作业单位。身份证号码：41282919xxxxxx6419。没有交纳工伤稳妥，没有购买意外险，与杨心锋、余卫星等一同做工。事端产生时，在昌辉建材门店门口帮忙在楼顶露台作业的余卫星、杨心锋。
余卫星：男，50岁，已婚，农民工，无固定作业单位。身份证号码：41282819xxxxxx5536。没有交纳工伤稳妥，没有购买意外险，与陈春阳、杨心锋等人一同做工。事端产生时，在昌辉建材楼顶露台作业。
麦健伟：男，33岁，已婚，海南自贸区星心广告有限公司法人。身份证号码：46020019xxxxxx005x。三亚昌辉建材门店广告牌改造事务承包人。事端产生时，过来给陈春阳等人送工程材料，与陈春阳一同站在昌辉建材门店门口。
薛新红：女，51岁，已婚。三亚昌辉建材有限公司司理。身份证号码：46000119xxxxxx1024。三亚昌辉建材门店广告牌改造工程发包人。事端产生时，在门店内作业。
戴炜锋：男，36岁，已婚。昌辉建材门店门口公路对面的鑫壕交易有限公司司理，该起事端现场目睹证人。身份证号码：35222719xxxxxx3673。事端产生时，正在下班关店门，听到金属碰击等反常动静敏捷回头，刚好看到有人从恒杰木业侧门口上方的广告牌处掉落。后经陈春阳、麦健伟等人承认，掉落人为杨心锋。
受害人杨心锋，男，汉族，1975年7月15日出世，河南人，身份证号码：41282919xxxxxx8277，现住址：三亚市吉阳区半山香榭后边山上的活动板房。作业单位：进城务工人员，无固定作业单位，长时间与陈春阳、余卫星等人一同打短工。稳妥状况：没有交纳工伤稳妥，没有购买人身意外险。杨心锋于2021年3月6日下午18:06分，在津海建材城型材三区二排91号鹰之印东西（昌辉建材）门头，为星心广告公司承包的广告牌改造工程进行施工的时分，从间隔地上八米高的楼顶露台下至一楼地上的过程中，产生掉落，头部出血。后经120急救送至海南省第三人民医院抢救，医师判定为脑逝世，于2021年3月9日下午17:50左右逝世。
2021年3月6日下午15:00点左右，杨心锋、余卫星、陈春阳等三人，开端在三亚昌辉建材有限公司门店门口建立一套三层脚手架，并将其固定在广告牌上，避免倾倒。之后开端装置广告牌正面的扣板。
17:30左右，老板（麦健伟）带着广告装置所需求的广告布抵达三亚昌辉建材有限公司广告牌施工现场的一楼门口。此刻余卫星、杨心锋陈春阳等三人一同装置完广告牌正面的扣板。余卫星、杨心锋等二人要开端楼顶露台的广告布固定作业。刚抵达施工现场的麦健伟指着杨心锋问陈春阳，“那个跟余卫星在一同的人是谁？”陈春阳奉告麦健伟，“那是我妹夫，叫过来在一同做工的。”麦健伟没有回绝。余卫星、杨心锋发现通往楼顶露台的楼梯门被锁，所以找海南自贸港星心广告传媒有限公司负责人麦健伟索要钥匙，麦健伟咨询了昌辉建材店内的作业人员，作业人员答复没有钥匙。麦健伟奉告杨心锋和余卫星没有钥匙。杨心锋和余卫星经过昌辉建材门头广告牌攀爬到间隔地上8米高的楼顶露台。在攀爬及露台作业的过程中，杨心锋和余卫星均未运用安全带、安全帽防护设备等进行高处作业安全防护。麦健伟在现场未阻止余卫星和杨心锋二人的无防护攀爬及高处作业行为，仅仅喊话余卫星和杨心锋：“爬的时分当心点儿，注意安全”。杨心锋和余卫星两人，经过攀爬广告牌抵达楼顶露台后，一同在楼顶露台张贴广告布的一端，陈春阳跟麦健伟一同在楼下看广告布张贴的是否适宜。
18：00左右，杨心锋和余卫星一同粘完广告布的一侧之后，余卫星持续单独张贴加固中心部分。杨心锋由于上面的活儿现已干完，脱离现场。直到18:06分，昌辉建材对面的鑫壕交易有限公司老板戴炜锋，由于下班关门，在听到异响后看到有人从恒杰木业侧门的广告牌处掉落，掉落至恒杰木业侧门口地上。后经陈春阳和麦健伟承认，掉落人员为杨心锋。2021年3月6日事端产生后，余卫星、陈春阳跟120急救车一同送杨心锋去海南省第三人民医院。麦健伟开自己的车跟从120抵达海南省第三人民医院。余卫星帮忙陈春阳等人处理住院手续，处理住院费用不行，麦健伟出资一千元作为住院费。
1.2021年3月6日事端产生后，余卫星、陈春阳跟120急救车一同送杨心锋去海南省第三人民医院。麦健伟开自己的车跟从120抵达海南省第三人民医院。余卫星帮忙陈春阳等人处理住院手续，处理住院费用不行，麦健伟出资一千元作为住院费。
2.2021年3月9日上午，事端查询组组织举行第一次调停会议。三亚昌辉建材有限公司司理薛新红活跃合作事端查询及处理，于2021年3月9日出资3万元人民币垫支杨心锋所需医疗救治等费用。海南自贸港星心广告传媒有限公司法人麦健伟拒不承当任何职责，在各方和谐之下，于2021年3月9日出资垫支杨心锋所需医疗等费用2万元。
3.2021年3月13日下午，事端查询组组织举行第2次调停会议。三亚昌辉建材有限公司司理薛新红，自动出资5万元，与家族达到宽和。死者杨心锋妻子陈小攀签署《许诺书》，在许诺书中许诺：在收到三亚昌辉建材有限公司股东薛新红补偿款（捌万元整）之后，许诺抛弃就杨心锋逝世事情其应承当的一切法律职责及其他一切职责。一同，一同主张政府可以革除对其的行政处分。海南自贸港星心广告传媒有限公司与死者杨心锋家族未达到补偿协议。
为进一步查明事端的原因、性质和类型，事端查询组进行了很多的查问询询取证作业，对事端现场进行具体的内外围重复勘查，搜集和把握了很多的第一手材料，根本查清了事端原因和性质。
1.违规作业。依据现场勘查，涉事的施作业业，间隔地上8米，归于二级高处作业。事端现场的施工人员杨心锋，没有依照高处作业的相关防护要求及安全操作规程的规矩，在高处作业时佩带安全帽及安全带等防护用品，未采纳有用的防护办法，构成事端隐患。
2.未正确运用安全防护用品。施工现场高处作业工人杨心锋，对高处作业的安全风险知道、剖析和判别缺乏，在未设置安全防护设备的高处作业场所展开高处作业时，没有系安全带、没有佩带安全帽，在从八米高的楼顶露台产生掉落，头部出血。
1.未拟定安全出产处理制度。该广告改造施工项目的承包方海南自贸区星心广告传媒有限公司，未对该施工项目拟定高处作业安全处理制度，开工前未进行安全交底与损害奉告，开工前未拟定施工计划，高处作业未处理高处作业批阅手续，高处作业现场未拟定安全防护办法，未依照法律法规规矩给杨心锋等人装备契合国家标准或许行业标准的安全带及安全帽等劳作防护用品。未监督教育杨心锋等人依照规矩佩带和运用相关的劳作防护用品。《中华人民共和国安全出产法》第四十二条。
2.未进行安全出产教育和安全训练。该广告改造施工项目的承包方海南自贸区星心广告传媒有限公司，未对吴春香等人进行安全出产教育和安全训练，未确保施作业业人员具有高处作业必要的安全出产常识。《中华人民共和国安全出产法》第二十五条。
3.施作业业现场安全处理不到位。该广告改造施工项目的承包方海南自贸区星心广告传媒有限公司，运用未取得特种作业操作证的特种作业人员从事高处作业，高处作业未拟定安全操作规程，未仔细实行安全监管职责，高处吊运作业时未组织现场监护人员，未及时发现和阻止违规作业行为，高处作业现场未设置安全警示标识，未装备安全带、安全帽等防护办法。《中华人民共和国安全出产法》第十七条、第四十条。
4.未签定安全处理协议。海南自贸区星心广告传媒有限公司，未与三亚昌辉建材有限公司未签定安全出产处理协议，未清晰各自的安全处理职责及各自应当采纳的安全处理办法。《中华人民共和国安全出产法》第四十六条。
海南自贸区星心广告传媒有限公司，进行劳务分包的时分，未与杨心锋等三人签定安全出产处理协议，未清晰各自的安全处理职责及各自应当采纳的安全处理办法。《中华人民共和国安全出产法》第四十六条。
海南自贸区星心广告传媒有限公司违法将广告牌改造项目分包给不具有安全出产条件及相应资质的杨心锋等三人。《中华人民共和国安全出产法》第四十六条。
5.海南自贸区星心广告传媒有限公司，未组织专门人员对施工现场进行高处作业的安全监管，看到施工人员没有佩带安全帽安全带等进行高处作业等风险作业的过程中，未进行阻止。《中华人民共和国安全出产法》第四十条。
经过现场勘查、查问询询和查阅材料以及剖析证明，依据《中华人民共和国安全出产法》相关条款的规矩，事端查询组共同确定，“3.6”津海建材城星心广告公司装置工人坠亡事端，是一同出产安全职责事端。
杨心锋：违章作业，在进行二级高处作业时，未运用安全带、佩带安全帽等防护用品进行安全防护，对事端产生负直接职责。鉴于其在事端中逝世，不予追查其职责。
薛新红：三亚昌辉建材有限公司司理。未对广告牌施作业业现场实行安全监管职责，对事端的产生负有安全监管职责。事端产生之后，活跃代表三亚昌辉建材有限公司活跃合作事端查询组各项作业，对死者家族活跃补偿，取得死者家族体谅，签署抛弃追查职责《许诺书》。鉴于死者家族已不追查，不予追查其职责。
麦健伟：海南自贸区星心广告传媒有限公司法人。未仔细实行本身的安全处理职责，未对暂时外聘人员进行安全教育训练便组织其出场作业，未对风险作业展开安全技能交底，未对高处作业现场组织专人进行监护，未及时发现作业人员在从事高处作业时未运用安全带及佩带安全帽的违章行为，作业现场安全处理作业不力，对事端产生负有领导职责。主张由有法律权的相关职能部分依据有关法律规矩对其进行处分。
三亚昌辉建材有限公司：未对广告牌施作业业现场实行安全监管职责，对事端的产生负有安全监管职责。事端产生之后，三亚昌辉建材有限公司活跃合作事端查询组各项作业，对死者家族活跃补偿，取得死者家族体谅，签署抛弃追查职责《许诺书》。鉴于死者家族已不追查，不予追查其职责。
海南自贸区星心广告传媒有限公司：企业安全出产主体职责履行不到位。未建立健全安全出产职责制，安全规章处理制度不完善，现场无操作规程，安全教育训练不到位，施工现场安全处理不力，对事端的产生负有安全处理职责。主张由有法律权的相关职能部分依据有关法律规矩对其进行处分。
（一）加强领导，严厉履行安全出产主体职责。各单位要进一步进步安全出产作业重要性的知道，结实建立安全出产的职责感和使命感，采纳切实有用的办法，加大作业力度，进一步阻塞安全处理缝隙。
（二）加强安全教育训练，进一步进步从业人员的本身安全防护认识。此事端再次暴露出作业人员安全认识极差、作业极端随意的状况。各出产运营单位要强化对从业人员特别是暂时外聘人员的安全教育训练,经过安全教育训练使其真实的增强本身的安全本质和安全防护认识，正确的按章就事，有据可依，有制可查。
（三）加强安全出产现场处理，进步安全职责认识。各单位要进一步加强对作业现场的安全处理作业,严厉履行和履行安全出产规章处理制度和安全操作规程,确保安全出产监管指令履行到位，使一线作业人员自觉依照安全处理规矩及国家相关的法律法规、标准进行操作。
（四）建材城物业处理安全作业重点应加大安全宣扬力度，狠抓事端防备根底作业，使企业真实做到“五履行”，全面提高企业的安全认识，并定时查看企业安全出产教育训练效果，确保安全训练作业取得实效，以铁的手腕排查整治安全隐患，加大法律力度，有用防备和遏止各类安全事端的产生。
（五）相关部分要触类旁通，加大监督督查力度，进一步标准和完善处理机制，健全处理管控系统，依据“三管三有必要”的要求，催促企业履行安全出产主体职责，根绝“三违”行为。
